「安寧緩和醫療」與「安樂死」的差別是什麼？多數民眾可能一知半解，一方面這不是個受歡迎的話題，因為我們的社會文化對於死亡的態度一直是避而不談、敬而遠之，另一方面，很少人會覺得自己有需要去了解與思考這類議題，尤其當我們年輕健康時，怎麼會覺察到「打從出生開始，人就向著死亡前進」這個事實？
疾病與死亡如影隨形跟著我們，也是每個人都逃不了的課題。倘若勇於直視兩者，我們將更能知道自己「想以」與「能以」什麼樣的姿態迎向這必然會發生的事實。希望以此篇文章，引領讀者直視死亡的一角與思索台灣需要什麼樣的末期照護制度。
尋求安樂死，尋找背後的答案
每個星期二下午是我的安寧緩和醫療門診時間，看診開始時，護理師會先打開門旁的液晶看板，上頭顯示著「安寧療護特別門診」八個大字。這八個字對我來說是日常工作，但對路過的民眾而言，卻是罕見、帶著諸多聯想的詞彙。曾有人推門進來問說，這門診是專門申請安養院的嗎？可以到府幫病人洗澡嗎？或是好心地勸門外的病人不要放棄要繼續治療，甚至質疑醫師怎麼不好好救人還要人家放手。其中，最常見的問題是：這個門診是不是專門提供病人安樂死？
而我眼前正是一個來尋求安樂死的病人，一個剛被腸胃科醫師告知得到大腸癌的六十多歲女士。她說她什麼都不想治療，只想趕快死，即使醫師告訴她這只是初期癌症，治癒率很高。當她路過我們門診時看到牆上寫著「安寧療護特別門診」就覺得我們能實現她的需求。聽完她的主訴後，護理師在旁立刻回應道：「阿姨，安樂死在台灣是違法的，我們提供的是安寧療護不是安樂死。」病人困惑地問：「安寧不就是不救嗎？不救不是就會死嗎？」護理師接著說：「不救不一定會死，如果病程還沒很嚴重，時間沒這麼快。」聽到護理師的回應，病人臉色沉了下來。
多年來的安寧經驗告訴我，話不能只聽表面的，更重要的是背後的脈絡，我問病人：「阿姨，聽到不能安樂死似乎讓妳很失望，大部分的人都希望能活、能治療，為什麼妳這麼希望趕快死？」病人沈默了一會，像是她從未想過這個問題，需要思考一下。「因為我很害怕。」病人開口說，「我的先生就是死於大腸癌，看他最後很痛很不舒服，主治醫師也沒辦法，我就覺得我不想像他一樣痛到死。」這一瞬間，我突然明白，其實病人想要的不是死亡，而是一種保證，我告訴她：「阿姨，你知道這就是安寧存在的目的嗎？安寧雖然不能像安樂死讓病人立刻結束生命，但它保證的就是無論病程有多久，都要讓病人不痛、不感受到折磨，平安順利地走完最後一程。」阿姨接著用她的經驗反駁我：「可是當時我先生很痛，我拜託醫師給他止痛，醫師卻說止痛藥已經給到最大劑量，不可以再給了。」這樣的質疑很常見，即使是醫師，對於使用止痛藥，尤其是嗎啡，仍有諸多誤解與擔憂。我進一步說明：「這就是安寧醫療團隊不同的地方，我們熟悉止痛藥的使用，而且疼痛控制不只是藥物，還有很多是來自心理與靈性問題，必須全方面地協助病人，再則現在止痛藥有很多不同的劑型，像是自控式、貼片、口含錠等等，不一定要用到很大的劑量，經驗豐富的安寧醫師都可以運用妥當，幫助病人的。」聽到這裡，阿姨原本沉下來的臉色逐漸開朗，「醫師，這樣我懂了，感謝你詳細解釋，我以前不知道有安寧療護，現在知道了，如果等到有一天我真的不幸病重、痛不欲生，我可以向你們尋求幫助。我想先好好治療，至少知道有你們在，讓我更有信心面對疾病。」
安寧緩和醫療的自然死與安樂死不同
依據台灣的《安寧緩和醫療條例》，安寧緩和醫療是指「為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質。」條例中也賦予了末期病人拒絕無效醫療的權利，包括維生醫療、心肺復甦術等，亦即不用人工方式延長生命，相對的，也不會用人工方式縮短生命，因此依照原本疾病的自然病程，會在何時結束就在何時結束，因此又有人稱之為「自然死」。
自然死不同於安樂死，而且台灣至今尚未合法化「安樂死」。所謂安樂死亦即以「人工方式縮短生命」，依據目前世界上合法化安樂死的國家，大致上可分成「醫師施行安樂死(physician-administered euthanasia)」與「醫師協助自殺(physician-assisted suicide)」，兩者差別在於前者是由醫師主動注射或投予病患致死藥物，而後者則是由醫師開立致死藥物給病患，由病患選擇何時自行施用。務必注意的是，兩者都有個前提：選擇死亡是出自於病患的自主決定，因此多數合法化國家會排除意識不清、意思能力欠缺(例如失智症)、未成年者1，或是有外在原因，例如經濟因素或精神疾病引發的情緒障礙2。2018年，台灣知名的體育主播傅達仁因罹患末期胰臟癌而前往瑞士尋求安樂死，當時媒體大肆報導引發台灣輿論，精確來說，傅主播尋求的是「醫師協助自殺」，而非「醫師施行安樂死」，此乃因為瑞士的刑法不處罰「非基於個人利益的幫助自殺」，因次間接合法化了醫師協助自殺，但安樂死仍視為醫師主動殺人，是會構成犯罪的。而相比於台灣，我國刑法第275條明定「幫助自殺罪」，因此無論是否出於個人利益，只要醫師協助病人自殺或安樂死，就會構成犯罪處以有期徒刑。
在疾病中，我們更害怕失控
在我多年照顧末期病人的經驗中，安樂死是個經常出現的訴求。如果說死亡是人最恐懼的事，為什麼還會有人一心求死？而對一心求死的人而言，是什麼讓他們比死亡更恐懼呢？
是失控，在疾病中，比起死亡，我們更恐懼失控。
尤其在疾病進展階段，失去控制的事接踵而來，讓人措手不及：原本可以治療的癌症到最後擴散惡化，病人失去了對疾病的控制；原本能行動自如的身體到最後孱弱到需要臥床、要旁人照顧，病人失去了對身體的控制；安寧緩和醫療所主張的自然死，實際上充滿了許多不確定性，因為沒有人包括醫師，能準確地預測死亡時間，因此病人感到對生命失去了控制，只能在毫無頭緒的等待中，等待死亡到來。
末期疾病是個全面失控的狀態，安樂死成了病人看似唯一可以掌控的事物，就像一個關機鍵，只要按下去，所有失控的狀態就會瞬間結束。因此安樂死會成為一個反覆的訴求，起因於我們對失控的恐懼。
然而，專業的安寧醫療團隊必須細緻地區分，所謂的失控真的是完全超出掌握嗎？還是病人因為醫療知識的落差，而誤以為無法掌握？如同前文所述，病人以為疼痛是無法控制的，但好的醫療團隊是可以將藥物運用得宜，解除原本病人誤以為的失控3。
安樂死與自然死之爭議
儘管台灣對於安樂死合法化的民意居高不下，且在野黨曾陸續提出相關草案，但至今尚未合法化之原因，除了有待國人更積極與謹慎的討論，國內安寧緩和醫療專家反對安樂死，亦是阻力之一。安寧專家們主張有好的安寧照護就不需要安樂死，並且擔憂開放安樂死後會造成所謂的「道德滑坡效應」-人們對於安樂死的道德標準會下降，將安樂死施行於不應該安樂死之對象。
然而，至今尚未有任何可靠的研究證據顯示，合法化安樂死的國家真的有道德上的滑坡效應，再則，隨著壽命與疾病型態改變，人類對於何謂「活著」必然有更崇高的期待，安樂死的道德標準不會一成不變，會與法律一樣與時俱進以符合社會需求，但何謂道德標準，是需要國民討論與思辨，以形成普遍的價值觀進而促進立法。以荷蘭為例子，原本社會質疑將未成年人納入安樂死適用對象是不符合道德標準的，然而，隨著時代改變，荷蘭社會更質疑的是，剝奪未成年人安樂死的權利違反平等價值，最終形成了未成年人安樂死的討論空間4。
再回應有好的安寧照護就不需要安樂死之論點，我的看法如同瑞士協助自殺組織Dignitas創辦人——人權律師莫奈利（Ludwig A. Minelli）所說：「安寧緩和醫療和協助自殺是不衝突的雙軌，病人可以依據自己的健康變化，決定走哪一條路。」5而現今所有合法化安樂死的國家，他們從未捨棄安寧緩和醫療，也不因此而造成照護品質低落6，反而因為兩者兼顧，賦予了病人更多的生命選項。
自然死與安樂死並非互斥，而是可以相輔相成的——在安寧緩和醫療中，醫護人員盡力為病人爭取生活品質的掌控權，無論是對病痛或是身體的自主性，但當掌控權真的無以復得之時，讓病人有結束生命的權利，不只是法律上的慈悲，更是人性尊嚴的維護。
- 少數國家有合法化未成年者的安樂死，例如比利時、哥倫比亞、荷蘭。另有部分國家允許失智症患者事先預立安樂死醫囑，倘若後續意思能力喪失，醫師得依照預立醫囑執行安樂死。 ↩︎
- 「精神疾病患者是否適用安樂死」向來是合法化安樂死國家必須謹慎以待的議題。以荷蘭為例，該國安樂死未排除精神疾病患者，但評估醫師必須確認病人所遭受到的痛苦無法治癒，且其安樂死審查委員會建議，評估醫師應包括至少一位精神科醫師。 ↩︎
- 不只是生理上的問題，心理與靈性的問題一樣是可由專業的安寧團隊協助掌控的，但要能達到如此完善的制度，必須有賴人力、物力與醫療人員的心力，缺一不可，因此，好的末期照護不單是醫院投注資源，更有賴整個國家重視與建立。 ↩︎
- 至今，荷蘭的未成年人安樂死僅適用於「未滿一歲者」與「十二至十六歲者」，但近年來因民意需求，政府已開始討論是否納入「一至十二歲者」。後續還有待觀察。 ↩︎
- 賴子歆，2017年4月25。我們延長的到底是生命，還是痛苦？──專訪瑞士組織「尊嚴」。取自https://www.twreporter.org/a/euthanasia-switzerland-dignitas-assisted-suicide。 ↩︎
- 依據經濟學人雜誌於2015年公布的緩和照護品質排名，前十名當中，澳洲(除北領地)、紐西蘭、比利時、荷蘭、美國部分洲、德國，都為現今安樂死或協助自殺合法化國家。 ↩︎
作者/蔡蕙珊
現為萬芳醫院家庭醫學科暨安寧緩和醫學專科醫師、衛福部病人自主權利法專任講師、政治大學法律碩士在職專班。曾任職於台北榮民總醫院新竹分院、衛福部立台北醫院、台灣駐史瓦帝尼醫療團醫師。
2014年完成公費醫師訓練後，至竹東榮民醫院下鄉服務，開設當地第一間安寧病房，2018年駐史瓦帝尼期間，協助當地醫療團隊於末期病人的安寧照護，2020年回台後持續致力於安寧醫療、末期照護與病人自主相關議題的推廣。
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