撰文／蔡蕙珊

圖片來源／蔡蕙珊

在醫院裡，安寧緩和醫師的工作不僅侷限於安寧病房，也經常受其他醫療團隊之託，前往各病房探視病人，回應一張又一張會診單。在眾多會診單原因當中，「評估與協助撤除呼吸器」是個常見的訴求。

關於「撤除呼吸器」，許多民眾聽聞後的想像，常帶有強烈的情緒與道德張力，例如：擔心撤除等同放棄病人讓他自生自滅、懷疑撤除呼吸器等同謀殺或安樂死，或是害怕同意這項決策後會被冠上負面罪名等。事實上，撤除呼吸器絕非僅僅「只是把呼吸器關掉」這麼簡單。它是牽涉到醫療專業、病人自主、倫理議題與情感糾結的複雜決策，因此，安寧團隊必須謹慎評估與說明，讓案家在資訊充足的前提下，做出最好的選擇。

廖伯的第二次插管

這是廖伯第二次因肺炎插管並進入加護病房，距離上一次插管不到三個月。這回情況更加嚴峻—即使醫療團隊使用強效抗生素，並調控心衰竭藥物，病情仍未好轉。醫師多次嘗試要移除呼吸器，但廖伯的身體始終無法支撐自主呼吸。

當醫療團隊提出進行氣切以延續治療時，廖伯的三位兒女神情震驚。他們說父親過去曾多次明確表達：「就算要走，也要走得完整，不要在身上開洞、裝管子。」

氣切（氣管切開術）是當病人無法長時間靠自己呼吸時，以手術方式在頸部開洞，建立呼吸通道並接上呼吸器。這比起原本長期從口腔插管更安全，也能減少聲帶受損、吸入性肺炎與照護不便等風險。

然而，病人不是只有生理狀態，他們還有感受、想法與價值觀。即便氣切能換來穩定的呼吸，但不一定是病人想要的生活方式與樣貌，這是醫學實證無法涵納的，因此醫療現場常出現醫師建議氣切，但病人或家屬猶豫不決的情境。

對於廖伯兒女的反應，主治醫師耐心解釋：「以廖伯的狀況而言，氣切有可能只是暫時的幫助—爭取一些時間讓他慢慢恢復，等身體強一點後也許可以脫離呼吸器。不是說氣切就永遠不能移除，我過去也有病人在幾個月後把氣切管拿掉，傷口癒合後又回到原本生活。」

三位兒女聽到後仍感到疑惑，但情緒慢慢平穩下來。大兒子首先發問：「可是爸爸已經失智很嚴重，幾乎整天躺床，這種狀況已經三年多了，最近又一直住院，這樣做氣切還有幫助嗎？」

醫師回應：「做氣切只能說是多一個機會，試試看能不能恢復，但不保證能完全好轉。廖伯年紀大、病況複雜，我們很難預測結果，可能一半的機率恢復，也可能沒有起色。」

這時，有護理人員背景的二女兒提出關鍵問題：「那…氣切會讓失智變好嗎？」

醫師坦白回答：「不會，氣切只協助呼吸，無法改善認知功能。」

這句話讓三位兒女沈默片刻。他們一直都知道父親最害怕像母親一樣臥床多年、失去自我，最終抑鬱去世。回想過去，他們面對許多決策都是「不知道該怎麼辦，就做了」，也許正因此，把父親一步步推向他不願的狀態。

經過討論，三位達成共識—不做氣切。

醫師接著提出下一步：「如果不做氣切，另一個選擇是撤除呼吸器，讓廖伯在沒有機器介入的情況下，自然地走完人生最後一段路。」

三位兒女雖然似乎早有所預感，但真的聽到醫師說時，仍感到慌亂與不安。

二女兒低聲開口：「這樣做真的好嗎？我不知道…如果沒有呼吸器，爸爸會不會很痛苦？我們是不是還可以再想一想。」

醫師點點頭回應道：「我完全理解你們的擔憂，這確實不是一個容易的決定。你們可以再討論看看，我們也會依照法律程序來，會診安寧醫療團隊，進一步做完整評估與說明。」

法律之內，何謂合法地撤除維生醫療

撤除呼吸器是需要醫療人員與病人家屬共同決定的行為，不是單一方可以自行決定的。它牽涉到醫療專業判斷，同時也攸關病人的自主意願，僅由單一方提出要求而片面決定都是違法的，甚至可能觸犯刑責。

呼吸器屬於「維生醫療」的一種。依據台灣《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》，只有兩類病人可以依法撤除維生醫療：一是被醫師診斷為「末期病人」，二是曾簽署過「預立醫療決定書」並且符合五種臨床特定條件。

回到廖伯的例子，因為他過去並未完成預立醫療決定，這次若要合法撤除呼吸器，醫療團隊就需要走「末期診斷」這條法律途徑。根據《安寧緩和醫療條例》第七條第一項，「末期診斷」必須由兩位專科醫師共同判斷「病人近期內病程進展至死亡已無法避免」。實務上，通常是由原主治醫師提出初步判斷，並會診安寧緩和醫療團隊，由安寧專科醫師擔任第二位評估者，完成雙重確認。    

而在病人自主意願這一方，原則上由本人所表達的為主，但實際上，許多使用呼吸器的病人，其病程已經惡化到無法清楚表達，此時，《安寧緩和醫療條例》第七條第三項授權「最近親屬」可以代替病人表達意願。同條的第四項則規範了最近親屬的順序：配偶優先，其次為成年子女或孫子女，再者為父母，然後是兄弟姐妹。家屬的簽署必須明確書面化，方能完成程序。

法律之外，那些條文無法涵納的倫理困境

然而，形式上合法，並不等於實質上的正當。醫療現場裡，常見的難題不在於簽署同意書，而在於那份簽字是否真正代表病人的意願，而非他人的投射與壓力。

如果一位配偶是基於經濟考量而選擇撤除維生醫療，這份決定是否足夠正當？若第一順位與後順位的家屬意見不一，誰又最能真正代表病人的意願？甚至在同意書已簽署後，代表家屬仍可能承受來自其他親屬或自己內心的道德壓力。這些潛藏的矛盾與張力，是任何法律都無法完全涵納的倫理問題。

正因如此，安寧團隊往往會透過多次的家庭會議來進行決策，以澄清、理解並討論各種潛藏的困境。同時也會視情況，加入不同的專業人員，例如社工師、心理師或靈性關懷師等，藉由更多的視角來協助與陪伴家屬。

如同文章開頭所提到的，撤除呼吸器，從來都不是「把呼吸器關掉」這一簡單的操作，而是涉及醫病雙方的決策，而每一方的決策都是複雜的情境脈絡，都必須重視與回應。

撤除前的預備：緩解不適

當法律程序、倫理議題都有所照應，並決定好撤除的時間後，醫療團隊會啟動臨床上的預備措施，以緩解病人在撤除後可能出現的不適。這些處置包括：限制水分輸注以減少心肺積液、注射抗膽鹼藥物以減少分泌物、使用鎮定劑或嗎啡來緩解呼吸困難。給予這些藥物的目的不是加速死亡，而是緩解過程中的不適症狀，因此劑量的使用會嚴謹評估，拿捏得宜，而非貿然大劑量注射。

撤除呼吸器後，病人不一定會立刻死亡。有些病人在拔管後仍能維持呼吸數小時，甚至數天。此段時間，家屬陪伴病人，走完最後一哩路。

撤除呼吸器不代表必然死亡

許多民眾誤以爲撤除呼吸器會讓病人立即死亡。但這其實僅是讓病程回歸到自然狀態，若病人身體機能尚能維持自主呼吸，死亡不會馬上發生；若身體已不堪負荷，才會漸漸進入臨終，甚至有些人撤除後能短暫恢復穩定狀態，並未如預期那般邁入臨終。

因此，除非病人的預後狀況很明顯，醫療團隊可從生理數據與臨床觀察中切確判斷病人已極度衰弱、無法維持自主呼吸，否則我們多半會預告一段不確定的時間範圍—可能是數小時，也可能是數天。這段時間，正是家屬能好好陪伴與道別的時刻。

醫療無法精密演算，生死也從來都不是能斷言的精確時點。我們所能做的，是盡人事聽天命，在所有可能性之中，求取最完滿的結局。

廖伯的最後一哩路

經歷了多天的討論，廖伯的兒女們終於達成共識。儘管內心萬般不捨，他們深知—父親曾陪伴臥床多年的母親經歷漫長病痛，他們理解父親不會希望自己最後的生命，只剩下一具依附著呼吸器存活的身體，而是去了自主生活的尊嚴與意志。

於是，他們做出決定，選擇撤出呼吸器，讓父親好好地離開。

在撤除前，醫療團隊移除廖伯身上所有維生管路，預先給予必要的藥物，確保過程中不會有不適。家屬們接著進入病房，圍繞在他的床邊，陪伴著他。

約莫一個多小時後，廖伯的呼吸漸趨微弱，最終平穩離世。沒有急救的喧囂、沒有痛苦的掙扎，只有陪伴與祝福。

走得安詳，也走得如他所願。

【作者介紹】蔡蕙珊

現為萬芳醫院家庭醫學科暨安寧緩和醫學專科醫師、衛福部病人自主權利法講師、政治大學法律碩士在職專班。曾任職於台北榮民總醫院新竹分院、衛福部立台北醫院、台灣駐史瓦帝尼醫療團醫師。

2014年完成公費醫師訓練後，至竹東榮民醫院開設當地第一間安寧病房，2018年駐史瓦帝尼期間協助當地醫院末期病人的安寧照護，2020年回台後持續致力於安寧醫療、末期照護與病人自主相關議題。